57岁的老芏(du),本来像其他同事一样,过着退休后的安逸生活,但是生活的平静被一场突如其来的疾病所打破了。老芏因为近2个月大便习惯改变并伴有大便带血,于是就到当地医院去做了肠镜检查,这一查就发现了毛病了,距离肛门4cm有一大小约4*4cm肿块,病理结果为直肠中分化腺癌。求医之路远在九江的老芏开始了自己的求医之旅,辗转几家医院,老芏得到的都是同一个答复——必须尽快手术,而且肛门也必须切掉。一向坚强的老芏,此时也陷入了无尽的悲伤中,肛门真的就保不住了吗?带着这种执着的信念,老芏继续踏上了寻医之路。通过网络,他选择了南京,选择了江苏省中医院消化系肿瘤外科。
都是知识改变命运,临床实践更证实了这点。输尿管的损伤,是临床上遇到的棘手的问题。郭德纲讲,“相声演员拼到最后是拼文化”。我以为,手术医生,最后拼的是解剖知识,对手术部位的器官及毗邻关系,了然于胸,是减少损伤的根本。文献报道,用双J输尿管支架管于盆腔复杂手术中,可明显提高输尿管的辨别率,减少输尿管的误伤。输尿管损伤部位主要在输尿管下段,术前充分评估输尿管损伤的风险。对于局部进展期结肠癌、直肠癌,应充分认识到输尿管受侵犯的的风险评估,术前的盆腔MRI/CT、静脉肾盂造影检查,可以协助评估输尿管受累的程度。如MRI/CT显示肿瘤与盆壁界限不清,B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和/或输尿管下段移位、狭窄者,均应视为输尿管受累的高危征象。熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管,辩证使用"冷热兵器"并进行合理干预,经膀胱镜留置输尿管导管,是预防输尿管损伤的主要措施和有效方法。妥善的处理对术中和早期发现的输尿管损伤,都主张行一期修复,泌尿外科医生有一整套的办法。一期修复,是治疗输尿管损伤的最佳选择,修复,其实也就这么简单:“找到损伤所在,缝合、吻合、植入一气呵成。”恢复黄金水道的连续性,保持其通畅性,都是必须要做到的,因为输尿管的功能,不可或缺,任重道远。
输尿管的损伤,好多都是术前没有评估到的。有的肿瘤不是很晚,输尿管没有侵犯,一般还是术中的误伤。输尿管损伤部位主要在输尿管下段,术前充分评估输尿管损伤的风险。而对于这些情形,如局部进展期结肠癌、直肠癌,应充分认识到输尿管受侵犯的的风险评估,术前的盆腔MRI/CT、静脉肾盂造影检查,可以协助评估输尿管受累的程度。如MRI/CT显示肿瘤与盆壁界限不清,B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和/或输尿管下段移位、狭窄者,均应视为输尿管受累的高危征象。熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管,辩证使用"冷热兵器"并进行合理干预,经膀胱镜留置输尿管导管,是预防输尿管损伤的主要措施和有效方法。
大家都知道,输尿管,上接肾盂,下连膀胱,是一对细长的管道,位于腹膜后,沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。我姑且将它称之为人体的“黄金水道”。输尿管的事情,是泌尿外科的范畴,本来不是我们消化系肿瘤外科涉及的话题,因为临床常常遇见,所以今天抽空谈谈输尿管损伤那些事。输尿管上接肾盂,下连膀胱,是一对细长的管道,呈扁圆柱状,管径平均为0.5~0.7厘米。成人输尿管全长25~35厘米,位于腹膜后,沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管,一直低调,默默无闻,行走在腹膜外,与世无争,充当传送带的作用,将肾脏产生的尿液源源不断,不分昼夜送到膀胱。平时与周围的邻居直肠、子宫、附件,似乎也没有什么瓜葛。可是有一天邻居生病了,还是损伤到了它,应了一句老话,城门失火殃及池鱼。郭德纲讲,“相声演员拼到最后是拼文化”。我以为,手术医生,最后拼的是解剖知识,对手术部位的器官及毗邻关系,了然于胸,是减少损伤的根本。文献报道,在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。输尿管的创伤,多为医源性,多发生于外科手术操作中,尤其是盆腔和腹膜后的手术,结肠和直肠手术导致输尿管创伤占10%。解剖关系的不清晰是导致输尿管损伤的主要原因。在妇产科手术中,输尿管损伤的发生率为0.5%-1.5%;腹膜间位的结肠切除术中其发生率为0.3%~5.7%:泌尿科的手术尤其足输尿管周围的操作中,其发生率高达21%。过错其实就这么简单:“都是在一瞬间发生,却后患无穷。”
最近,一直在公众号上写机器人手术的文章。江苏省中医院消化肿瘤外科姚学权手术机器人,好多人,和我一样,以前一直没有机会接触到,有一天,当你看到机器人手术以后,你会惊讶地发现,老美真是厉害,发明了这些东西,整个改变了思路,改变了传统,让你在狭小胸腔、腹腔、盆腔有限的空间,利用超声刀、电钩、双极电凝十八般武器,分离、结扎、离断、吻合、缝合,完成复杂手术,化繁为简,一气呵成。这次改变,利用该机器人,一套高级的腹腔镜系统,外科医生找到了传统开放手术和常规腹腔镜检查的替代方案,通过非常小的切口,利用器械,精确执行最复杂和最细微的操作,从而可将一些复杂手术简化为微创手术。听起来有点天方夜谭,做起来还有点神秘,抽空你来看看,内行看门道,你就全明白了。
胃癌手术,无疑是对淋巴结清扫要求最高的手术。在传统观念中,以为腔镜下"开不干净",现在看来,完全不是那么回事。有的人没有看过机器人手术,有的人没有做过机器人手术。看了以后,你会改变。腔内胃景象,一览无余。超声刀的出现,让手术医生,更加得心应手,游刃有余。胃胰皱襞,尽显眼底。腹腔干周围淋巴结清扫,重中之重。胃癌根治手术,跟淋巴结清扫密切相关,对于可能转移的淋巴结,清扫的是否彻底,关系到接下来的一切。机器人的出现,无疑提供了复杂手术操作的可能。在手术医生的操控下,机器人手臂通过穿刺通道进入腹腔,四只机械手臂分工明确,成像系统可提供放大的清晰三维手术视野,组织、器官的解剖构造、神经血管的走向一目了然。更加精细化的清扫,无疑,给患者带来了福音。
江苏省中医院消化肿瘤外科姚学权腔镜下的缝合,曾经是最复杂的操作,如今,信手拈来,举手投足之间,穿针引线,游刃有余。前方的就是操作杆了,手指套在上面进行操作,能同时控制两条臂,进行移动、切割、止血、缝合、打结等各种操作,灵敏程度不逊人手。不经意间就能产生意想不到的效果。切割和缝合,是外科手术的2项技能,缺一不可。
Da Vinci surgical robot江苏省中医院消化肿瘤外科姚学权我们生活在变革的时代顺应改变着的时代就能够踩着时代的节拍如果我们因循守旧故步自封这个时代就会忽略你的色彩曾经机器人手术是一种极其神秘而复杂的操作一旦撩开其神秘面纱,你会惊讶地发现,从医学的角度来说,达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。它在进行手术操作时,需要置入Trocar,建立气腹,生成手术空间,也需要机械臂经过Trocar,穿过胸壁、腹壁,其设计的理念,是通过使用微创的方法,能让外科医生坐镇立体声控制台,通过患者床边的机器手臂实现对内窥镜手术器械的远程控制,实施复杂的外科手术。医生通过主控台的目镜看到的3D显示效果非常逼真,立体感和层次感非常好,能够获得准确的空间距离。支撑手臂的挡板上有个小LED显示屏,显示患者、术者、术式等基本信息。前方的就是操作杆了,手指套在上面进行操作,能同时控制两条臂,进行移动、切割、止血、缝合、打结等各种操作,灵敏程度不逊人手。不经意间就能产生意想不到的效果。好多同行也感叹,从来没有今天这样看到清晰的解剖间隙,流畅的手术操作,游走在神圣间隙之中,保护好该保护的神经,切除该切除的病灶,不经意间都能碰撞出不同凡响的高级感。
有闲暇的日子,品品记忆的味道。2009年,在前进主任的举荐下,踏上美国的土地,来到圣路易斯。在这里做访问学者5月。达芬奇机器人,已经更新换代了四代:由第一代达芬奇标准手术机器人系统(1999 年)过渡到第二代达芬奇 S 手术机器人系统(2006 年);第三代达芬奇 Si 手术机器人系统(2009 年),目前市场上应用最普遍。我做梦也没有想到,10年后,我们江苏省中医院会引进达芬奇机器人,我能够坐下来,做着就将手术做好了。
我们生活在这个变革的时代,经历并见证了许多翻天覆地的变化。当你的理念改变了,你的思想改变了,你就能改变很多患者的生活,会让更多患者获益。当年,我们引进腹腔镜技术开展腹腔镜胆囊切除术的时候,还有不少异样的声音,多年以后,没有人会怀疑腹腔镜技术的优势。现在,没有人再怀疑。一路走来,成就了一些事情,得到很多朋友的帮助,也遇到了许多常人难以想象的困难,我们都克服了。力争将事情做到完美,精益求精,为更多患者带去希望,这是我导师教导我们的。